Форма 1Б
Фирменный бланк

ООО «Мониторинговый центр по игорному бизнесу»

Исх. № ____
от «____» ___________ 201__ г.

ЗАЯВКА
на получение оборудования СККС

____________________________ просит предоставить в соответствии с договором        
         (наименование организации)
безвозмездного пользования от «___» _________201____г. № ___-ка оборудование специальной компьютерной кассовой системы (контроллер игрового автомата) количество которого указано в таблице, необходимое для установки на игровых  автоматах, находящихся в игорном заведении расположенном по адресу:____________________________________________

№
п/п	Тип игрового автомата	Количество КИА, шт.	
1	FV-627 CF D	3	
2	FV 623 CF D	2	
3	Покер-02.02	1	
4	Электромеханическая рулетка «Mysterion PR10» (10 игровых мест)	10	
5	Электромеханическая рулетка «Gold Club UFO» (8 игровых мест)	8	
Итого	24	

Ф.И.О. представителя	Должность	Контактные телефоны	эл. ящик	
Петров Петр Петрович	Управляющий залом	+375(17) 234-56-78	example@mail.ru	
Руководитель       _____________________ /________________________/
	М.П.       (подпись)	(ФИО)