Форма 1В
Фирменный бланк

ООО «Мониторинговый центр по игорному бизнесу»

Исх. № ____
от «____» ___________ 201__ г.

ЗАЯВКА
на получение оборудования СККС

____________________________ просит предоставить в соответствии с договором        
         (наименование организации)
безвозмездного пользования от «___» _________201____г. № ____-ао оборудование специальной компьютерной кассовой системы, перечисленное в таблице, которое подлежит установке в игорном заведении (зал игровых автоматов и (или) казино), расположенном по адресу:________________________________________________________________

№ п/п	Серверное оборудование 	Количество, шт. 	
1	Контроллер игрового зала (КИЗ)*	1	
2	Коммутатор*	2	
3	Источник бесперебойного питания (ИБП)*	1	

Ф.И.О. представителя	Должность	Контактные телефоны	эл. ящик	
Петров Петр Петрович	Управляющий залом	+375(17) 234-56-78	example@mail.ru	
Руководитель       _____________________ /________________________/
	М.П.       (подпись)	(ФИО)