Форма 1А
Фирменный бланк

ООО «Мониторинговый центр по игорному бизнесу»

Исх. № ____
от «____» ___________ 201__ г.

ЗАЯВКА
на приобретение специализированного оборудования

________________________________ просит предоставить в соответствии с            
              (наименование организации)
договором от «___» _________201____г. № ___-со специализированное оборудование, перечисленное в таблице и необходимое для обеспечения подключения к специальной компьютерной кассовой системе игрового оборудования (игровые автоматы) находящегося в игорном заведении (зал игровых автоматов и (или) казино), расположенном по адресу:____________________________________________________________

№
п/п	Тип игрового автомата*	Кронштейн*	Соединительный кабель*	Платформы КИА
шт.	
		Тип	Кол-во
шт.	Тип	Кол-во
шт.		
1	FV-627 CF D	КР-04	2	Nov 08-12	2	2	
2	FV 623 CF D	-	-	Nov 08-12	3	3	
3	Покер-02.02	КР-02	1	Bel 02	1	1	
4	Электромеханическая рулетка «Gold Club UFO» (8 игровых мест)	КР-05	2	Rul 09M-04	8	8	

Ф.И.О. представителя	Должность	Контактные телефоны	эл. ящик	
Петров Петр Петрович	Управляющий залом	+375(17) 234-56-78	example@mail.ru	
Руководитель       _____________________ /________________________/
	М.П.       (подпись)	(ФИО)