Форма 1Г
Фирменный бланк
Исх. № ____
от «____» ___________ 2013 г.                                         ООО «Мониторинговый центр по 
игорному бизнесу»

ЗАЯВКА
на получение оборудования СККС

____________________________ просит предоставить в соответствии с договором        
         (наименование организации)
безвозмездного пользования от «___» _________201____г. № ___-кт оборудование специальной компьютерной кассовой системы (кассовый терминал, терминал СККС) количество которого указано в таблице, необходимое для установки в игорном заведении (зал игровых автоматов и (или) казино) расположенном по адресу:
                                          (указать вид игорного заведения)

№
п/п	Наименование рабочего места *	Требуемое количество терминалов операторов*	
1	Терминал кассира казино	1	
2	Терминал кассира зала игровых автоматов	1	
3	Терминал СККС «Перечень ФЛ»	1	
4			
5			

Ф.И.О. представителя	Должность	Контактные телефоны	эл. ящик	
Петров Петр Петрович	Управляющий залом	+375(17) 234-56-78	example@mail.ru	
Руководитель       _____________________ /________________________/
	М.П.       (подпись)	(ФИО)